Modelo de anamnese para consultório médico

Equipe MedClinic360 · atualizado em 07/10/2026

Uma boa anamnese começa com um roteiro. Abaixo está um modelo de anamnese completo, pronto para copiar e adaptar à sua especialidade, com uma explicação curta de cada parte.

Modelo de anamnese para copiar

Copie o texto abaixo e cole no seu prontuário ou no modelo do seu sistema. Os itens entre colchetes são orientações para preencher.

IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Idade:            Sexo:            Data de nascimento:
Profissão/ocupação:
Naturalidade/procedência:
Acompanhante/informante: [se não for o próprio paciente]

QUEIXA PRINCIPAL (QP)
[Nas palavras do paciente, com o tempo de duração]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Início:
Localização:
Característica/intensidade (0 a 10):
Fatores de melhora e piora:
Sintomas associados:
Evolução até hoje:
Tratamentos já feitos e resposta:

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças crônicas:
Cirurgias e internações:
Vacinação:
[Gineco-obstétricos, quando se aplicar]

MEDICAÇÕES EM USO
[Nome, dose e frequência]

ALERGIAS
[Medicamentos, alimentos, outros; ou "nega alergias"]

ANTECEDENTES FAMILIARES
[Doenças relevantes em pais, irmãos e filhos]

HÁBITOS DE VIDA
Tabagismo:
Álcool:
Outras substâncias:
Atividade física:
Alimentação:
Sono:

REVISÃO DE SISTEMAS
Geral:
Cardiovascular:
Respiratório:
Gastrointestinal:
Geniturinário:
Neurológico:
Musculoesquelético:
Pele:
Psíquico:

EXAME FÍSICO
PA:        FC:        FR:        Temp.:        SatO2:
Peso:      Altura:    IMC:
[Achados por segmento]

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

CONDUTA
[Exames, prescrição, orientações e retorno]

O que registrar em cada parte da anamnese

Identificação

Dados que ajudam a contextualizar o caso. Profissão e procedência podem sugerir exposições ocupacionais ou doenças regionais. Se quem responde é um acompanhante, registre quem é.

Queixa principal e história da doença atual

A queixa principal deve ser curta e, de preferência, com as palavras do paciente: "dor de cabeça há 3 dias". A HDA detalha essa queixa em ordem cronológica: início, característica, intensidade, o que melhora e piora, sintomas associados e o que já foi tentado. É a parte que mais orienta o raciocínio clínico.

Antecedentes, medicações e alergias

Doenças prévias, cirurgias, internações e vacinação completam o quadro. Medicações em uso e alergias merecem campos próprios, porque são consultados de novo a cada prescrição. Registre também o que foi negado, como "nega alergias medicamentosas".

Antecedentes familiares e hábitos de vida

Histórico familiar de doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças genéticas ajuda a avaliar riscos. Hábitos como tabagismo, álcool, atividade física e sono entram aqui.

Revisão de sistemas

Perguntas rápidas por aparelho, para encontrar sintomas que o paciente não mencionou espontaneamente. Não precisa ser exaustiva em toda consulta: adapte à queixa e ao tempo disponível.

Exame físico, hipóteses e conduta

Embora não sejam parte da anamnese propriamente dita, costumam ficar no mesmo registro da primeira consulta. Assim o prontuário mostra o raciocínio completo, da queixa à conduta.

Erros comuns ao registrar a anamnese

• Copiar a anamnese anterior sem revisar: medicações e alergias mudam. Confirme com o paciente a cada consulta em que elas importam.
• Abreviações que só você entende: o prontuário pode ser lido por outro médico, por um auditor ou pelo próprio paciente. Prefira abreviações consagradas ou escreva por extenso.
• Deixar campos em branco sem explicação: em branco pode significar "não perguntei" ou "nega". Escreva qual dos dois.
• Misturar opinião com relato: registre o que o paciente disse entre aspas quando for relevante, separado da sua interpretação clínica.
• Registrar depois, de memória: quanto mais tempo passa, mais detalhes se perdem. Se não der para completar na hora, faça ao menos as anotações principais.

Quando atualizar a anamnese

A anamnese completa costuma ser feita na primeira consulta. Nos retornos, a evolução registra o que mudou. Mas vale refazer ou atualizar a anamnese quando:

• o paciente volta depois de muito tempo sem consultar;
• surge uma queixa nova, sem relação com o motivo do acompanhamento;
• houve internação, cirurgia ou diagnóstico novo feito por outro profissional;
• mudaram as medicações em uso ou apareceu uma alergia nova.

Como usar o modelo no prontuário eletrônico

Digitar o mesmo roteiro em toda primeira consulta toma tempo. Em um prontuário eletrônico, o modelo fica salvo e aparece preenchido quando você começa o registro.

No MedClinic360, você salva o seu modelo de anamnese em Preferências › Templates médicos. Ao criar um registro do tipo Anamnese no prontuário do paciente, o texto já aparece pronto para completar. Também há modelos para evolução, prescrição, relatório e atestado.

Lembre-se de que o prontuário, em papel ou eletrônico, tem regras de guarda e sigilo. Veja o resumo em Prontuário eletrônico: o que o CFM exige.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre anamnese e evolução?

A anamnese é a entrevista completa feita na primeira consulta, ou quando surge um problema novo. A evolução registra o que mudou nos retornos: sintomas, resposta ao tratamento, exames e nova conduta.

Preciso preencher todos os campos do modelo em toda consulta?

Não. O modelo é um roteiro para não esquecer nada importante. Registre o que for relevante para o caso e anote quando algo foi perguntado e negado, como "nega alergias", porque isso também é informação clínica.

Posso usar o mesmo modelo de anamnese em qualquer especialidade?

A estrutura básica serve para qualquer especialidade. Vale acrescentar os campos que você sempre pergunta na sua área, como antecedentes gineco-obstétricos, desenvolvimento neuropsicomotor na pediatria ou escalas específicas.

Como usar o modelo no prontuário eletrônico?

Salve o modelo como template no seu sistema de prontuário. No MedClinic360, você salva o seu modelo de anamnese nas preferências da conta, e ele aparece preenchido sempre que cria um registro do tipo Anamnese.